สช. ร่วมกับ สธ., สปสช. และ 12 เขตสุขภาพทั่วประเทศเดินหน้าขับเคลื่อนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง และการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข ตามมาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติฯ เปิดม่านเขตสุขภาพที่ 11 เป็นพื้นที่แรก ทำความเข้าใจทั้งแง่กฎหมาย องค์ความรู้ จริยธรรมวิชาชีพ เรียนรู้ต้นแบบ รพ.ที่ประสบความสำเร็จ เพื่อสร้างแรงบันดาลใจและความร่วมมือ พร้อมผลักดันให้เป็นส่วนหนึ่งในแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ      “Palliative Care หรือ การดูแลแบบประคับประคองในระยะสุดท้ายของชีวิตเป็นสิ่งสำคัญมาก เพราะไม่มีสิ่งมีชีวิตใดหลีกพ้นกฎเกณฑ์ธรรมชาติข้อนี้ได้ เมื่อเราต้องการให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีจนวาระสุดท้าย ทุกฝ่ายจึงต้องร่วมคิดว่าจะทำอย่างไรให้คนทุกคนได้มีโอกาสจากไปอย่างสงบและสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ เพราะการดูผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างเป็นองค์รวมไม่ใช่เรื่องง่าย แม้กระทั่งด่านแรกอย่างการบอกข่าวร้ายก็มีความละเอียดอ่อน จะบอกอย่างไรให้ไม่ทำร้ายจิตใจผู้ป่วยและญาติ แต่ขณะเดียวกันก็ให้ความจริง”      นพ.สุพจน์ ภูเก้าล้วน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลกระบี่ กล่าวเปิดงานการประชุมขับเคลื่อนการดำเนินงานการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข (Living Will) ตามมาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 ซึ่งจัดขึ้นเมื่อวันที่ 5 สิงหาคม 2563 ที่โรงพยาบาลกระบี่ จ.กระบี่ โดยความร่วมมือระหว่าง สช. กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานเขตสุขภาพที่ 11 โดยงานนี้ได้รับความสนใจจากผู้บริหารและบุคลากรสาธารณสุขหลากหลายวิชาชีพที่เกี่ยวข้องจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชน กว่า 200 คนในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 11 เข้าร่วม      นพ.สุพจน์ กล่าวอีกว่า ที่ผ่านมา โรงพยาบาลกระบี่ดำเนินงานด้านการดูแลแบบประคับประคองมาร่วม 10 ปี แต่ยังไม่ถือว่าเต็มรูปแบบ เพราะไม่มีแพทย์เฉพาะด้านนี้ มีเพียงกลุ่มงานพยาบาลที่เป็นตัวหลักดำเนินงาน การได้รับรู้ข้อมูลเรื่องมาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติฯ ที่รองรับการแสดงเจตนาของผู้ป่วยฯ ช่วยสร้างความมั่นใจให้กับบุคลากรด้านสุขภาพในการดำเนินการตามเจตจำนงของคนไข้ อีกทั้งการมีนโยบายที่ชัดเจนของกระทรวงสาธารณสุขและความร่วมมือจากหลายหน่วยงานช่วยขับเคลื่อน จะเป็นแรงสนับสนุนสำคัญที่ทำให้ภาคปฏิบัติเกิดความเข้มแข็ง      ด้าน นายสุทธิพงษ์ วสุโสภาพล รองเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า สังคมไทยกำลังเข้าสู่สังคมสวัสดิการถ้วนหน้า ในภาพรวมประเทศไทยมีนโยบายสวัสดิการครอบคลุมตั้งแต่แรกเกิดจนถึงวัยชราแล้ว แต่ยังมีอีกส่วนหนึ่งที่สำคัญคือ วาระสุดท้ายของชีวิต ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้มีบทบาทสำคัญที่จะทำให้เกิดผลในทางปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม สช. จึงร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และหน่วยงานอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง สานพลังทุกภาคส่วนมาทำงานร่วมกัน เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองเกิดขึ้นจริงในพื้นที่      “ขณะนี้นโยบายพร้อม ยุทธศาสตร์การขับเคลื่อนก็พร้อม ความร่วมมือระหว่างหน่วยงานหลักและหน่วยงานสนับสนุนก็พร้อมแล้ว วันนี้เรากำลังสร้างกระบวนการขับเคลื่อนเรื่องนี้ไปสู่การปฏิบัติในพื้นที่ระดับเขตสุขภาพซึ่งมีหลายจังหวัด ที่จะนำไปสู่การบูรณาการด้านการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเข้าสู่แผนการให้บริการ” รองเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ระบุ      นายสุทธิพงษ์ กล่าวอีกว่า อันที่จริงสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นอยู่แล้วในท้องถิ่น แต่ทำอย่างไรให้งอกงามยิ่งขึ้น ซึ่งวันที่ 14 สิงหาคม 2563 นี้ กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) จะประชุมทางไกลไปยังทุกจังหวัดและเขตสุขภาพ เพื่อสื่อสารนโยบายเรื่องนี้ให้เกิดความเข้าใจร่วมกัน และ สช. จะร่วมกับ สธ., สปสช. และ 12 เขตสุขภาพทั่วประเทศจัดเวทีขับเคลื่อนนโยบายฯ ซึ่งความร่วมมือนี้จะนำไปสู่การบูรณาการการดูแลแบบประคับประคองกับหนังสือแสดงเจตนาฯ ตามมาตรา 12 เข้าสู่ service plan ที่กระทรวงสาธารณสุขดำเนินการอยู่ 2.สร้างการรับรู้ ความเข้าใจ และทัศนคติต่อการดูแลระยะสุดท้ายของชีวิตให้แก่ประชาชนทั่วไป บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขv ซึ่งจะช่วยให้การทำงานเรื่องนี้มีความเข้มแข็ง ชัดเจน และเกิดประโยชน์ต่อพี่น้องประชาชนในพื้นที่ โดยเมื่อดำเนินการครบทั้ง 12 เขตสุขภาพแล้ว ก็จะมีการรวบรวมข้อเสนอเชิงนโยบายจากหลายระดับ ทั้งผู้ปฏิบัติ ผู้กำกับการขับเคลื่อนงาน หรือผู้กำหนดนโยบาย นำเสนอสู่คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติเพื่อนำไปสู่การพัฒนานโยบายสาธารณะที่จะช่วยเสริมสร้างสุขภาวะในวาระสุดท้ายของชีวิตของประชาชนต่อไป      “สิ่งที่เราจะเห็นในระยะอันใกล้ คือ ระบบบริการสุขภาพดีขึ้น ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตก็จะได้รับการดูแล โดยได้รับการจัดบริการรองรับ ซึ่ง สปสช. อาจจะมีการจัดชุดสิทธิประโยชน์อื่นเพิ่มเติมเพื่อให้การดูแลดีขึ้นในอนาคต” รองเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าว      รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล นายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย กล่าวว่า หมอและพยาบาลทั่วไปควรจะทำ Palliative Care แบบพื้นฐานได้ เช่น การจัดการอาการ การสื่อสารเบื้องต้น ส่วนทีมดูแลประคับประคองที่มีความเชี่ยวชาญนั้น จะทำงานในกรณีที่ซับซ้อนและเป็นที่ปรึกษาให้แพทย์พยาบาลว่าในแต่ละกรณีควรดูแลแบบใด เพราะคนไข้ในโรงพยาบาลมีจำนวนมาก ทีมพิเศษดูแลได้ไม่มาก ดังนั้น ในอนาคตทุกโรงพยาบาลควรต้องสร้างทีม Palliative โดยเฉพาะ รวมทั้งสร้างความเข้มแข็งให้ระบบ Community care หรือการดูแลโดยชุมชน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถตายที่บ้านได้อย่างมีคุณภาพ      “หมอรักษาตามอวัยวะ แต่ทีมดูแลประคับประคองดูแลทั้งหมด ทั้งด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม จิตวิญญาณด้วย หมอถูกปลูกฝังมาว่าต้องทำให้คนไข้รอดชีวิต ทำให้คนไข้และหมอปฏิเสธความตายและพยายามรักษาทั้งที่ไม่มีประโยชน์ การรักษาแบบนี้เป็นการรักษาแบบรุกราน สร้างความทรมานให้คนไข้ สร้างภาระค่าใช้จ่ายมากและไม่ก่อเกิดประโยชน์ ระบบสุขภาพจะล่มสลายถ้าเราไม่มี Palliative ที่แข็งแรง เพราะใน 5-10 ปีข้างหน้าจะมีผู้สูงอายุเต็มไปหมด” รศ.พญ.ศรีเวียง กล่าว      รศ.พญ.ศรีเวียง กล่าวอีกว่า ในสหรัฐอเมริกามีงานวิจัยระบุว่า 80% ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนเกิดในช่วงปีสุดท้ายและในจำนวนนั้น 40% เกิดในเดือนสุดท้ายก่อนตาย ส่วนในประเทศไทยเคยมีการสำรวจเมื่อไม่นานนี้พบว่า ผู้ป่วยในไอซียู 56% เป็นผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย กว่าคนไข้จะเสียชีวิตเต็มไปด้วยความทุกข์ทรมาน เมื่อดูผู้ป่วยในโรงพยาบาล 14 แห่ง จำนวน 5,763 คน พบว่า มีคนไข้ 18% หรือราว 1,000 คนที่เข้าองค์ประกอบของ palliative และจำนวนมากเป็นผู้ป่วยที่ติดเตียงและไม่รู้สึกตัว ในจำนวนนี้มีเพียง 17% เท่านั้นที่อยู่ในการดูแลของทีมผู้เชี่ยวชาญการดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งหมายความว่า ความเจ็บปวดของผู้ป่วยส่วนที่เหลือนั้นไม่ได้รับการดูแล      ศ.แสวง บุญเฉลิมวิภาส กรรมการกฤษฎีกา กล่าวว่า ประเทศไทยมีกฎหมาย คือ มาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 ออกมารองรับชัดเจนแล้ว บุคลากรทางการแพทย์จึงไม่จำเป็นต้องกังวล หากผู้ป่วยมีหนังสือแสดงเจตนา หรือ Living will แล้ว แพทย์พยาบาลสามารถดำเนินการตามที่ผู้ป่วยต้องการได้ ทั้งนี้มาตรา 12 ไม่ใช่การุณยฆาต และไม่ใช่การฆ่าตัวตาย ซึ่งผู้ป่วยสามารถเลือกแนวทางนี้โดยไม่เสียสิทธิในการประกันด้วย      “เมื่อคนไข้ไม่สามารถรักษาต่อได้แล้ว แพทย์อาจมีความกังวลที่จะยืนยันเรื่องนี้กับญาติที่ไม่ยอมเชื่อ ในทางปฏิบัติ โรงพยาบาลสามารถหาทางออกได้โดยการตั้งคณะกรรมการจริยธรรม โดยมีแพทย์เจ้าของไข้ หมอด้าน palliative และด้านอื่นๆ มีนักสังคมสงเคราะห์ มีตัวแทนชุมชนด้วยก็ได้ ชาวบ้านก็จะมั่นใจว่าการวินิจฉัยไม่พลาด เมื่อเขาเข้าใจแล้วก็ต้องเสนอว่าจะไปทางไหน อธิบายทางเลือกให้เข้าใจทั้งหมด รวมถึงการดูแลแบบประคับประคองด้วย” ศ.แสวง กล่าว      ศ.แสวง ยังกล่าวด้วยว่า การเขียนหนังสือแสดงเจตนาฯ ตามมาตรา 12 ไม่จำเป็นต้องมีแบบฟอร์ม เขียนอย่างไรก็ได้ เพียงให้ผู้ป่วยลงนามยืนยัน จะมีพยานเซ็นต์รับรองหรือไม่ก็ได้ โดยผู้ป่วยจะทำเป็นหนังสือ แสดงเจตนาฯ หรือแต่งตั้งผู้ที่ให้แพทย์สอบถามเมื่อเข้าสู่ช่วงวิกฤต (proxy) ไว้ก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องเป็นญาติ จะเป็นใครก็ได้ที่ผู้ป่วยต้องการ แต่หากไม่มีหนังสือแสดงเจตนาดังกล่าว แพทย์ก็สามารถใช้วิธีประชุมญาติ เพื่อวางแผนการรักษาและตัดสินใจร่วมกัน      “แม้แต่การถอดท่อช่วยหายใจที่ถกเถียงกันว่าทำได้หรือไม่นั้น ในต่างประเทศถือว่าการใส่และการถอดท่อช่วยหายใจเป็นเรื่องเดียวกัน หากผู้ป่วยแสดงเจตจำนงไว้ว่าในระยะสุดท้ายไม่ต้องการทุกข์ทรมานจากการยื้อชีวิต การทำเช่นนั้นก็เป็นสิ่งถูกต้อง ทั้งตามกฎหมายและตามจริยธรรมวิชาชีพด้วย” ศ.แสวง กล่าว       มาตรา 12 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิด และให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง   กลุ่มงานสื่อสารสังคม สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) 02-832-9147